慢阻肺漏诊居高不下 和因素有关

2021-10-27 15:23:31

来源:生命时报

世界卫生组织统计出的四大可致死非传染性慢病中,慢性呼吸系统疾病的“知名度”远低于癌症、心血管疾病和糖尿病。慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)更因其发展缓慢,为人所忽视。不久前发表在《英国医学杂志·开放版》上的一篇文章称,我国近1亿的慢阻肺患者中,高达九成未被确诊。

漏诊率没降,患者仍在激增

2017年中国疾病负担研究显示,慢阻肺长期位居我国主要死因排行榜的前三。全球每年因慢阻肺死亡的病例中,近1/3来自我国。2007年,中国工程院钟南山院士、王辰院士等发表了一项“基于人口的中国慢性阻塞性肺疾病的患病率”调查,结果显示,我国40岁及以上人群的慢阻肺患病率为8.2%。十余年后,王辰院士等专家又以近6万名成人为对象进行了“中国成人肺部健康研究”,结果显示,我国20岁以上成人的慢阻肺患病率为8.6%,40岁以上达13.7%。据此估算,我国经肺功能检查确诊慢阻肺的人数已从之前的4000余万人,猛增到逼近1亿。

然而,患者数量的激增,并未带来公众知晓率和诊断率的提高。2018年发布的调查显示,确诊患者中,只有2.6%知晓自身疾病;仅9.7%的成年人、12%的慢阻肺患者曾经接受过肺功能检查,而肺功能检查正是确诊慢阻肺的标准方法。换句话说,高达88%的慢阻肺患者被漏掉了,不曾被临床确诊。这一数字在全球为60%~80%。

为何漏诊率如此高

作为《英国医学杂志·开放版》新发研究的主要撰稿人之一,北京大学第一医院全科医学科主任迟春花在接受《生命时报》采访时说,慢阻肺漏诊率的居高不下,与以下因素有关。

病情进展缓慢且隐秘。慢阻肺早期症状不明显,易与其他呼吸疾病混淆,主要包括频繁咳嗽,有时会咳痰,可持续数年;出现反复喘息时,只要主动降低活动强度,症状就会缓解;若日常活动都会感觉呼吸困难,意味着病情已持续很久。迟春花说,正是由于该病早期较少有明显的呼吸困难感,极易使人放松警惕。此外,人们容易对咳嗽咳痰病症“忽略不计”,迟春花说:“门诊常见到这样的患者,当我询问‘是不是每天早起第一件事就是吐痰’时,他们会不以为意地反问‘哪个抽烟的人不咳痰?’”王辰院士的调查也发现,只有39.8%的患者自述有慢阻肺典型症状。

对疾病危害认识不足。慢阻肺最常见的咳痰症状,容易让人将其与很多轻症呼吸疾病等同看待。实际上,慢阻肺的危害高居慢性呼吸系统疾病第一位,具有高患病率、高致残率、高病死率和高疾病负担的特点,其导致的肺功能下降不完全可逆,还会并发肺心病、肺气肿、呼吸衰竭等疾病。

基层筛查严重缺位。肺功能检查是确诊慢阻肺的最主要手段,特别是肺活量测定法被认定为慢阻肺的诊断标准。其操作方式是,应用支气管扩张剂后,检查第1秒用力呼气容积与用力肺活量(即尽力最大吸气后,尽快尽全力呼出的最大气量)的比值。“肺功能和很多检查不同,它没有标本可以送去别处,只能现场操作。”迟春花说,但该项目在我国开展了80多年,现在仍然集中于大中型医院,需要承担慢病筛查工作的基层医院,却处在设备与专业技术人员“双缺乏”的状态。

40岁后应做筛查问卷

考虑到慢阻肺未确诊率极高,以及其可能带来的沉重负担,新研究认为,我国需要优先考虑这一疾病在基层的早期识别。迟春花教授课题组在北京、成都、广州、沈阳召集了2445名40岁以上的社区居民参与研究,以找出最适宜基层医疗机构实施的慢阻肺筛查策略。结果显示,如果使用两种工具联合,灵敏度最高的筛查策略是C-SBQ问卷调查联合微型肺活量测定法(即最大吸气后第1秒快速呼气量与第6秒呼气量的比值),其次是C-SBQ问卷调查联合呼气峰流速仪检查。迟春花解释,相比诊断性的肺活量测定,微型肺活量测定用时更短,呼气峰流速仪则更便捷、经济,更适合基层。上述两种筛查中,任一检测呈阳性,都应到医院进行诊断性的肺活量测定。

慢性阻塞性肺病全球倡议组织2020年发布的指南也明确指出,基层医疗机构对尚未确诊的慢阻肺患者发放问卷,是一种有效的早筛手段。迟春花建议,所有慢阻肺高危人群都应主动进行问卷测试(扫文尾二维码,参与问卷筛查),具体包括以下几类人:

40岁以上。慢阻肺风险随年龄增长逐步增高。中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心2018年的一项研究发现,约90%的40岁以上成人都兼有另一种风险因素,如吸烟等,这就使慢阻肺风险进一步加大。

吸烟。无论主动或被动吸烟,都是公认的风险因素。2007年发表的“中国慢性阻塞性肺疾病患病率”研究中,约2/3的慢阻肺患者是吸烟者(每年吸烟超过20包),且慢阻肺风险随着消费卷烟数量的增加而增大。

生活或工作在空气污染环境中。无论室内或室外,只要严重暴露于PM2.5就会使慢阻肺风险增加。比如,室内使用污染燃料且通风不良、从事的工作长期接触粉尘等污染物。

有慢性呼吸病史。哮喘、慢性支气管炎等患病史,都会加大慢阻肺风险。

有慢阻肺家族史。自身未患病,但直系亲属有慢阻肺患者。

儿童期经历反复呼吸道感染。呼吸道反复感染可导致气道慢性炎症,增加慢阻肺风险,尤其儿童期感染,被证明与成年后肺功能下降有一定关联。

体重过低。研究发现,体重指数(BMI=体重/身高的平方)低于18.5时,慢阻肺风险就会增大。

无病防病,患病防恶化

尽管我国慢阻肺患病形势不乐观,但令人欣慰的是,国家及社会已行动起来,针对薄弱环节发力。2020年,中央抗疫国债项目—公共卫生体系建设和重大疫情防控救治体系建设项目下,设置了“基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目”,通过配备肺功能仪、培训基层医务人员,加强基层医疗卫生机构对慢性呼吸系统疾病的早期筛查与干预能力;中国基层呼吸疾病防治联盟等机构多年致力于基层培训,已有一批独立的慢阻肺门诊、戒烟门诊、肺功能筛查室、雾化治疗室,在部分基层医疗卫生机构出现。

在慢阻肺防治工作中,个人的作用无可替代。迟春花提醒,未患病时应做好一级预防,比如不吸烟、避免二手烟,防止呼吸道反复感染,哮喘和慢支患者规范化治疗;二级预防强调早发现、早诊断、早治疗,目的是控制疾病的发展和恶化;三级预防指对已确诊患者采取及时有效的治疗措施,防止病情恶化、预防并发症和伤残、提高生命质量、延长寿命,主要措施包括:戒烟、按医嘱服药、按时接种流感和肺炎疫苗、进行康复训练等。

最后,迟春花推荐了一种简单的肺功能锻炼法——缩唇呼吸,有益慢阻肺患者的康复,健康人群也可练习,具体方法是:放下所有事,平静心绪、集中注意力;用鼻子缓慢吸气,至八成的量;再将嘴唇缩成吹口哨的形状,缓缓将气呼出;吸气与呼气的时间比应当为1∶2或1∶3;每次练习15分钟,每天3次即可。▲

关键词: 患者 慢阻 1亿 慢阻肺患者